胃癌研究
介绍癌症防治常识，引领患者走出癌症阴影。

    [病因和发病机制]

    在正常情况下，胃黏膜上皮细胞增殖和凋亡间保持动态平衡，这是其结构完整和功能健全的基 础。这种平衡有赖于癌基因、抑癌基因，以及某些调节肽等的调控，一旦失控，癌基因被激活而抑癌基 因被抑制，使增殖加快，DNA损伤增加但得不到修复，产生非整倍体，而凋亡机制不能相应启动，使细 胞获永生，则可能逐渐进展到癌。虽然胃癌的病因迄今未阐明，但已认识到多种因素会影响上述的调 控作用，共同参与胃癌的发病。

    (一)幽门螺杆菌感染

    随着研究的深入，幽门螺杆菌(Hp)感染被认为和胃癌的发生有一定的关系。1994年，世界卫生 组织属下的国际癌肿研究机构(1ARC)已将其列为人类胃癌的I类致癌原。大量流行病学资料提示 Hp是胃癌发病的危险因素，在实验研究中，已成功地以Hp直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌。Hp具有黏 附性，其分泌的毒素有致病性，导致胃黏膜病变，自活动性浅表性炎症发展为萎缩、肠化和不典型增 生，在此基础上易发生癌变。Hp还是一种硝酸盐还原剂，具有催化亚硝化作用而起致癌作用。Hp感 染后若干年，甚至二三十年后可能诱发胃癌。

    (二)环境因素

    观察发现，从高发区移民到低发区定居者，第1代仍保持对胃癌的高易感性，第2代则有显著的下降趋势，而第3代发生胃癌危险性基本接近当地的居民。这提示胃癌的发病和环境因素有关，其中 最主要的是饮食因素。流行病学家指出，多吃新鲜蔬菜、水果、乳制品，可降低胃癌发生的危险性，而多 吃霉粮、霉制食品、咸菜、烟熏及腌制鱼肉，以及过多摄入食盐，则可增加危险性。如长期吃含高浓度硝 酸盐的食物(如烟熏和腌制烟熏鱼肉、咸菜等)后，硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶转变成亚硝酸盐， 再与胺结合成致癌的亚硝酸胺。细菌可伴随部分腐败的不新鲜食物进入胃内，慢性胃炎或胃部分切除 术后胃酸分泌低也可有细菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎缩也常引起胃酸分泌低而利于细菌 的生长。正常人胃内细菌少于103／ml，在上述情况下细菌可增殖至106／ml以上，这样就会产生大量的 亚硝酸盐类致癌物质。致癌物质长期作用于胃黏膜可致癌变。

    (三)遗传因素

    遗传素质对胃癌的发病亦很重要。胃癌的家族聚集现象，以及可发生于同卵同胞，支持了这种看 法。而更多学者认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。

    (四)癌前病变和癌前状态

    癌前病变是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态，而癌前状态则是指较易转变成癌组织的病 理组织学变化。据长期临床观察，胃癌的癌前病变有：①慢性萎缩性胃炎；②胃息肉，增生型者不发生 癌，但腺瘤型者则能，广基腺瘤型息肉>2cm者易癌变；⑧残胃炎，特别是行BillrothⅡ式胃切除术后 者，癌变常在术后15年以上才发生；④恶性贫血胃体有显著萎缩者；⑤少数胃溃疡患者。肠化和不典 型增生被视为胃癌的癌前状态，胃黏膜可被肠型黏膜所代替，即所谓胃黏膜的肠化。肠化有小肠型和 大肠型。大肠型又称不完全肠化，推测其酶系统不健全而使被吸收的致癌物质在局部累积，导致细胞 的不典型增生而可发生突变成癌。

    [病理]

    (一)胃癌的发生部位

    根据上海、北京等城市1686例的统计，胃腺癌的好发部位依次为胃窦(58％)、贲门(20％)、胃体 (15％)、全胃或大部分胃(7％)。

    (二)巨体形态分型

    巨体形态分型可分为早期和进展期。早期胃癌是指局限而深度不超过黏膜下层的胃癌，且不论其有 无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，如已侵及浆膜层或浆膜层外 组织者称晚期。

    1．早期胃癌 这类胃癌主要经由胃镜发现，日本多见，可占胃镜检出胃癌总数的50％以上，经内 镜学者的努力，我国的早期胃癌检出率亦有所提高。病理上以肠型和浸润型形式出现，后者大多为低 分化和未分化癌。

    2．进展期癌 临床上较早期胃癌多见，形态类型仍沿用Borrmann分型法：①I型即息肉型，肿 瘤向胃腔内生长隆起，不多见；②n型即溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清晰，常见；③Ⅲ型，又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜无清晰的分界，最常见；④Ⅳ型，又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见，如主要在胃窦，可造成狭窄，如累积整个胃，则使胃变成一固定而不能扩张的小胃，称皮革状胃(1initisplastica)。除上述4型外，后来还发现另一类型，即浅表扩散型，癌沿黏膜大面积扩散，主要位于黏膜 和黏膜下层，但有局部病灶向肌层甚至向浆膜层扩散。

    (三)组织病理学

    按癌细胞的分化程度可将之分为分化良好、分化中等和分化差的组织学类型。按腺体的形成及黏 液分泌能力，又可将之分为：①管状腺瘤，分化良好，如向胃腔呈乳突状，称乳突状腺癌；②黏液腺癌， 一般分化好，如所分泌黏液在间质大量积聚，称胶质癌；如果癌细胞含大量黏液而把细胞核挤在一边， 称印戒细胞癌；⑧髓质癌，癌细胞堆积成索条状或块状，腺管少，一般分化差；④弥散型癌，癌细胞呈弥 散分布，不含黏液也不聚集成团块，分化差。Lauren按肿瘤起源，将之分成肠型和弥散型。肠型源于 肠腺化生；弥散型源于黏膜上皮细胞，与肠腺化生无关。Ming按肿瘤生长方式分成膨胀型和浸润型。

    (四)转移途径

    胃癌有四种扩散形式：①直接蔓延扩散至相邻器官；②淋巴转移，先及局部继及远处淋巴结，最常 见，胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时特称Virchow淋巴结；⑧血行播散，常转 移到肝脏，其次可累及腹膜、肺、肾上腺、肾脏、脑，也可累及卵巢、骨髓及皮肤较少见；④腹腔内种 植，癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，移植于肠壁和盆腔，多见的有在直肠周围形成一结节性板样肿块，如 移植于卵巢，则称Krukenberg瘤。

    [临床特点]

    (一)症状

    早期胃癌多无症状，也无体征。有些患者出现轻度非特异性消化不良症状，但很难归咎于癌所引 起。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时有胃纳差，体重减轻。腹痛开始可仅有上腹饱胀不 适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，最后疼痛呈持续性而不缓解。这些症状多见 于小弯溃疡型癌。患者常有易饱感，即患者有饥饿感，但稍一进食即感饱胀不适，是胃壁受累的表现， 皮革状胃时此症状尤为突出。发生并发症或转移时可出现一些特殊的症状。贲门癌累及食管下端时 可出现咽下困难。胃窦癌引起幽门梗阻时可有恶心呕吐，溃疡型癌有出血时可引起黑粪甚或呕血。转 移至肺并累及胸膜产生积液时可有咳嗽和呼吸困难。转移至肝及腹膜而产生腹水时则有腹胀满不适。 转移至骨骼剧痛。剧烈而持续性上腹痛放射至背部时表示肿瘤已穿透入胰腺。

    (二)体征

    早期胃癌可无任何体征，中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1／3患者可扪及结节状肿块，坚 实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但在贲门者则不能扪到。转 移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结 转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到一架板样肿块。 在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大，常伴阴道出血某些胃癌患者可出现伴癌综合征，包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤 皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等，这些有时可在胃癌被 察觉之前出现。

    [实验室和特殊检查]

    (一)血液常规和粪便隐血检查

    贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成。如并有恶性贫血，则见巨 幼细胞贫血。 粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。有学者将之作为胃癌筛检的首选方法。

    (二)胃液分析

    胃液分析意义不大，虽进展期胃癌可因累及泌酸区而呈无酸或低胃酸分泌，但这种低胃酸分泌状 况可与正常人者重叠，故已不列为常规检查。

    (三)肿瘤标志物检测

    目前临床所用胃癌标志物特异性不强。血清癌胚抗原(CEA)对诊断意义不大，虽半数患者的胃 液中CEA有明显升高，超过lOOng／ml，但也与慢性萎缩性胃炎的胃液中含量有重叠。晚近所用的胃 癌相关抗原，据称有半数以上的阳性率，但还有一定比例的假阳性。

    (四)X线钡餐检查

    X线检查对胃癌的诊断依然有较大的价值。近年来随着应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影 技术，并采用高密度钡粉，能清楚地显示黏膜的精细结构，有利于发现微小的病变。

    1．早期胃癌的X线表现 可表现为局限性浅洼的充盈缺损，基底广，表面呈颗粒状；或呈现一龛 影，边缘不规则呈锯齿状，向其集中的黏膜有中断、变形或融合现象；或黏膜有灶性积钡、胃小区模糊 不清等征象。对怀疑患早期胃癌者，应从不同角度多摄X线片，进行仔细分析。

    2．进展期胃癌的X线表现 进展期胃癌X线诊断率可达90％以上。凸入胃腔的肿块，表现为较 大而不规则的充盈缺损。溃疡型癌主要发生在肿块之上，故其龛影位于胃轮廓之内，龛影直径常大于 2．5cm，边缘不整齐，可示半月征；龛影周围因癌性浸润而使边缘不整齐，并为一圆形较透明带所环 绕，称环堤征，邻近黏膜僵直，蠕动消失，无皱襞聚合或见皱襞中断。胃壁僵直失去蠕动是浸润型癌的 X线特点。浸润广泛仅累及胃窦时，则胃窦狭窄、固定、呈漏斗状，或有肩胛征；如累及全胃，则呈固定、 腔小无蠕动的皮革状胃。 胃癌必须与胃淋巴瘤相鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变常广泛累及胃与十二指肠，X线示粗大皱 襞伴多发性息肉样充盈缺损和多发性浅龛影。

    (五)胃镜检查

    胃镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医师对胃癌的确诊率可达 95％以上，为此要多取活检标本，有人提出必须采?块以上。对早期胃癌，胃镜检查更是诊断的最佳方法。镜下早期胃癌可呈现一片变色的黏膜，或局部黏膜呈颗粒状粗糙不平，或呈现轻微的变化，均要做 活检。镜下应估计癌的大小，小于lcm者称小胃癌，小于o．5cra者称微小胃癌。

    1．早期胃癌内镜表现 按日本学者建议早期胃癌内镜下可分以下各型：

    (1)I型(息肉样型)：病变隆起呈小息肉状，基宽无蒂，常大于2cm，约占早期胃癌之15％。

    (2)Ⅱ型(浅表型)：分3个亚型，合起来占75％。

    (3)Ⅱa型(隆起浅表型)：病变稍高出黏膜面，高度不超过o．5cm，面积小，表面平整。

    (4)Ⅱb型(平坦浅表型)：病变与黏膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。

    (5)Ⅱc型(浅表凹陷型)：最常见，浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合黏膜皱襞的中断或融合。

    (6)Ⅲ型(溃疡型)：约占早期胃癌之10％，黏膜溃烂比Ⅱc者深，但不超过黏膜下层，周围聚合 皱襞有中断，融合或变形成杵状。 早期胃癌有时辨认不易，可在内镜下喷o．5％亚甲蓝，有病变处将着色，有助于指导活检部位。目 前已有放大内镜问世，能更仔细观察微细病变，提高早期胃癌的诊断率。

    2．进展型胃癌内镜表现 大多可从肉眼观察做出拟诊。肿瘤表现为凹凸不平、表面污秽的肿块， 常见渗血及溃烂；或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈结节状隆 起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。 自胃镜引入超声探头进行检查称超声内镜检查，能发现腔外生长的肿瘤，明确肿瘤侵入的深度， 以及了解有无周围增殖或转移。

    [诊断和鉴别诊断]

    诊断主要依赖X线钡餐检查和胃镜加活检。早期诊断是根治胃癌的前提。要达到此目的，应对下 列情况及早或定期进行胃镜检查：①40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕 血或黑粪者；②拟诊为良性溃疡，但五肽促胃液素刺激试验示缺乏胃酸者；⑧已知慢性萎缩性胃炎，尤 其是A型，伴肠化及不典型增生者，应制订定期随防计划；④胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显 示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查；⑤X线检查发现胃息肉大于2cm者，应做胃镜检查；⑥胃切除 术后15年以上，应每年定期随访。

    胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症等相鉴别。鉴别诊断主要依靠 X线钡餐检查、胃镜和活组织病理检查。溃疡型胃癌尤其需与良性胃溃疡相区别，恶性溃疡X线钡餐 检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现 象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。

    [并发症]

    1．出血 约5％患者可发生大出血，表现为呕血和(或)黑粪，偶为首发症状。

    2．幽门或贲门梗阻 决定于胃癌的部位。

    3．穿孔 比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。

    [治疗]

    (一)手术治疗

    手术治疗是目前惟一有可能根治胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的病期、癌侵袭深度和扩散范围。对早期胃癌，胃部分切除术属首选，如已有局部淋巴转移，亦应同时加以清扫，仍有良好效果。对 进展期患者，如未发现有远处转移，应尽可能手术切除，有些需作扩大根治手术。对已有远处转移者， 一般不作胃切除，仅做姑息手术(如胃造瘘术、胃—空肠吻合术)以保证消化道通畅和改善营养。

    TNM的病期分类：国际统一的TNM分类法已广泛被外科医生所采用(见下表)。

              TNM病期分类

原发肿瘤(T)
  T₁限于黏膜及黏膜下层
  T₂浸润肌层和浆膜下层 ，
  T₃肿瘤穿透浆膜层，但未累及全部器官
  T₄肿瘤侵及邻近组织或器官
淋巴结累及(N)
  N_o无淋巴结转移
  N₁原发灶边缘3cra以内的胃旁淋巴结转移
  N₂距原发灶边缘3cm以外的淋巴结累及
  N₃远处淋巴结转移
远处转移(M)
  M_o无
  M₁有

    (二)内镜下治疗

    对早期胃癌还有在内镜下用电灼、激光，或微 波做局部灼除，或做剥离活检切除者(癌灶处黏膜 ，下注生理盐水使病灶与肌层隔开上浮，然后电 灼)，但因早期胃癌可有局部淋巴结转移，故不如 手术可靠。

    中、晚期癌不能手术者亦可在内镜下激光、微 波或局部注射抗肿瘤药、无水乙醇或免疫增强剂 等治疗；对贲门部肿瘤而梗阻者还可在内镜下放 置内支架，重建通道。

    (三)化学治疗

    抗肿瘤药常用以辅助手术治疗，在术前术及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果，一般早期癌术后不化疗， 中晚期癌能被手术切除者必须给化疗，常在术后2～4周开始，按情况单一给氟尿嘧啶(fluorouracil，5—FU)，丝裂霉素(mitomycin，MMC)，或替加氟(tegafur，FT—207)，或采用联合化疗。

    凡未做根治性切除的患者或不能施行手术者，可试用联合化疗。胃肠道肿瘤对化疗的效应差，胃癌相对而言比其他要好些。常用的化疗剂有5—FU、MMC、多柔比星(dariamycin，ADM)、亚硝脲类 (如CCNU，MeCCNU)和顺铂(cisplatin，DDP)、依托泊苷(足叶乙苷，VP—16)，以及用羟喜树碱等。这 些药物，单用效果差，有效率(瘤体至少缩小50％)仅10％20％，联合应用则稍佳。联合应用方案繁 多，迄今尚无理想的配伍。常用的几种方案见表4—33—2。

    还有经股动脉插管到相应动脉支进行介入性动脉化疗者，药物的不良反应较全身用药者为小，但 为侵入性治疗，且操作较繁。

    (四)其他疗法

    高能量静脉营养疗法亦常用作辅助治疗，术前及术后应用可提高患者体质，使更能耐受手术和化疗。可用免疫增强剂如卡介苗(BCG)、左旋咪唑、溶链菌制剂(OK—432，picibanil)等来提高患者的免疫 力，但效果不肯定。目前，还有试用微小病毒来治疗胃癌的研究报告。

    中药扶正抗癌方(黄芪、党参、生白术、仙鹤草、生苡仁、白花蛇舌草、石英、七叶一枝花、石见穿、炙 甘草)是我国所独有，可以配合应用。

    目前，对Hp在胃癌发生发展中的作用相当重视，对早期胃癌患者可在术后进行抗Hp治疗。

    [预后]

    进展期胃癌如任其发展，一般从症状出现到死亡，平均约1年。早期胃癌发展慢，有时可长期(甚 至几年)停留在黏膜而不向深处发展。早期胃癌转变为晚期胃癌的规律，目前尚不清楚。

    胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌 只累及黏膜层者预后佳，术后5年存活率可达95％以上，如已累及黏膜下层，因常有局部淋巴结转 移，预后稍差，5年存活率约80％。肿瘤以团块形式出现者，切除率高，较弥散型有早期出现转移者的 预后为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者，5年存活率仍可 达60％～70％；如已深达浆膜层而局部淋巴结转移者，则预后不佳，术后5年存活率千均只有20％； 已有远处播散的病例，5年存活率为0。

    [预防]

    由于病因未明，故尚缺乏有效的一级预防(去除病因)措施。但据流行病学调查，多吃新鲜蔬菜、水 果，多吃肉类和多饮乳品，少进咸菜和腌腊食品，减少食盐摄入，食物用冰箱贮藏，似有一定预防作用。每 日进服维生素C，可减少胃内亚硝胺的形成。积极根除Hp也是重要的可能预防胃癌发生的手段之一。

    对于慢性萎缩性胃炎的患者，尤其是有肠化和不典型增生者除给予积极治疗外，还应定期进行内镜 随访检查；对中度不典型增生者经治疗而长期未好转，以及重度不典型增生者宜予预防性手术治疗。

    普查发现早期胃癌，及时予以切除(二级预防)，仍是一个重要的课题，我国幅员广大，人口众多， 全面普查不可能。在高发区选择高危人群定期进行筛检，是一个变通的可行方法，故应在高发区建立 胃癌防治网，大力培养内镜医师队伍，广泛展开高危人群的普筛。

    [展望]

    胃癌只累及黏膜层者术后5年存活率可达95％以上，因此如何早期诊断胃癌是关键。开展胃癌 的普查是提高早期胃癌诊断率的极有效方法。随着分子生物学技术发展，基因治疗胃癌有可能成为一种治疗方法。

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