食管癌(食道癌)
贲门癌
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专业展示食管癌(食道癌)(食道癌)、贲门癌研究动态，运用全人类智慧战胜食管癌(食道癌)(食道癌)、贲门癌。 许多早、中期 食管癌(食道癌)(食道癌)、贲门癌患者在江苏省 通州市人民医院肿瘤科达到根治，一些被判决即将执行死刑命令的晚期患者，在这里也神奇般地返回到健康人的行列，经验表明，癌症的治疗关键在于正规治疗，癌症不等于死亡，癌症晚期也并不等于生命的晚期。 详情>>> |
| 食管癌(食道癌)(carcinoma。ftheesophagus)是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性吞咽困难为其最典型的临床症状。本病是人类常见的恶性肿瘤之一。中国是
食管癌(食道癌)的高发国家，也是本病死亡率最高的国家之一，年平均死亡率为14．59／10万。 [流行病学] 我国食管癌(食道癌)的流行病学有6个特点：①地区性分布，如在河南、河北、江苏、山西、陕西、安徽湖北和四川等省，其发病率、死亡率在各种肿瘤中高居首位，并且在同一省的不同地区发病情况也不同，如河南林县、河北磁县、江苏扬中、山西阳城和四川盐亭等高发地区年平均病死率达到69—166，22／10万，与低发区之间的发病率相差数十倍到二三百倍。②本病的男女之比为1．3—2．7：1，高发区的男女性比例则有所降低。⑧食管癌(食道癌)的发病随年龄增加，80％的患者发病在50岁以后，死亡构成最高是50～69岁组，占全部的60％以上。高发区的患病年龄约比低发区提前10年。④种族差异，如新疆哈萨克族居民 食管癌(食道癌)的病死率比其他少数民族地区高2～31倍，比全国平均病死率高2．3倍。⑤高发区一般位于较贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区。⑥食管癌(食道癌)具有阳性家族史和家族聚集性的特点。 [病因和发病机制] 食管癌(食道癌)的发病因素极为复杂，具有多种多样的病因，其发生与该地区的饮食习惯、存在强致癌物及有遗传易感性等有关，有待深入探索。 (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 1．亚硝胺 是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级铵等，普遍存在于高发区的粮食和饮水中，含量高，且与当地食管癌(食道癌)和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内酸性条件下，特别是在维生素C摄入不足时，胺类和亚硝酸盐易合成亚硝胺。国内已成功用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊亚硝胺和二乙基亚硝胺素诱发大鼠的 食管癌(食道癌)。并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。 2．真菌毒素的致癌作用 各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉素等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。在邻近真菌感染侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变。在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白色念珠菌的纯株。故食管真菌病可能是 食管癌(食道癌)的癌前病变之一。 (二)饮食刺激与食管损伤、食管疾病 一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成 食管癌(食道癌)的癌前期病变。食管损伤和某些慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤 和狭窄、胃食管反流病、食管贲门失弛缓症或食管憩室等，由于食管内容物滞留而致长期的慢性炎症、 溃疡或慢性刺激，引起食管上皮增生，导致癌变。 (三)营养不良和微量元素缺乏 无论国内外，食管癌(食道癌)高发区都在贫困不发达地区，自然条件差，水资源少，物产不丰，食品匮缺。饮 食缺乏动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果。摄入的维生素A、B：和C缺乏。流行病学调查表明，食物、饮 水和土壤内的元素钼、铜、硼、锌和铁含量较低。这些都可能与食管癌(食道癌)的发生间接相关。如微量元素钼 是某些氧化酶和硝酸盐还原酶的重要组成成分，钼缺乏可以引起植物中硝酸盐的积聚。 (四)遗传因素 食管癌(食道癌)的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区本病有阳性家族史者达25％～50％，其 中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌(食道癌)高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定 高发区的食管癌(食道癌)易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌(食道癌)发病率与病死率 仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌(食道癌)有一定的关系。 [病理] 食管癌(食道癌)的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。组织发生学认为食管癌(食道癌)的发生由基底开始， 上皮细胞增生和不典型增生可进而发展为原位癌，故目前多主张食管上皮增生尤其是不典型增生是 食管癌(食道癌)癌前病变。 (一)临床病理分期 食管癌(食道癌)的临床病理分期，对治疗方案的选择和治疗效果的评估有重要意义。 1976年全国食管 工作会议制定的临床病理分期标准见下表。 食管癌(食道癌)临床病理分期
（二)病理形态分型 1.早期食管癌(食道癌)的病理形态分型 早期食管癌(食道癌)一般根据内镜或手术切除标本所见，可分为隐伏 糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较 隐伏型病变最早，均为原位癌。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌却较少。 2．中晚期食管癌(食道癌)的病理形态分型 可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。髓质型呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，切面灰白色如脑髓，本型多见，恶性程度最高；蕈伞型多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好溃疡型表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，而发生梗阻较晚；缩窄型呈环形生长，质硬，涉及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，出现梗阻较早，而出血和转移发生较晚，本型较少见；腔内型突向食管腔内，呈圆形或卵圆形突起，其有蒂与管壁相连，表面常有糜烂或溃疡，肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅，比较少见；少数中、晚期 食管癌(食道癌)不能归入上述各型者，称未定型。 (三)组织学分类 鳞状细胞癌最多见，在我国约占90％。少数为腺癌。未分化癌，较少见，但恶性程度高。 (四)食管癌(食道癌)的扩散和转移方式 1．食管壁内扩散 食管癌(食道癌)的食管壁内扩散较常见，食管癌(食道癌)旁上皮的底层细胞癌变，是其扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或黏膜下层的淋巴管浸润。 2．直接浸润邻近器官
食管癌(食道癌)可直接浸润邻近器官，侵犯肺、胸膜、气管及支气管、脊柱、心及心 3．淋巴转移 比较常见，约占病例的2／3。可经淋巴管转移，累及纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管等。 4．血行转移 多见于晚期患者，常转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。 [临床特点] (一)食管癌(食道癌)的早期症状 1．胸骨后和剑突下疼痛 吞咽时胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉样痛，以咽下粗糙、过热或有刺激性食物时为著。疼痛多可被解痉药缓解，间歇反复发作。当癌侵及附近组织或有穿透时，可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管病变部位相一致。 2．食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物通过缓慢并滞留的感觉，或有胸骨后紧缩感或异物附在食管壁上的感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 3．咽下哽噎感 最多见，轻度咽下哽噎感，时轻时重。可自行消失和复发，不影响进食，可在情绪 波动时发生或加重。 4．咽部干燥和紧缩感 咽下干燥粗糙食物尤为明显。 5．其他症状 可有胸骨后闷胀，背痛和嗳气等。 (二)食管癌(食道癌)的中晚期症状 1.进行性咽下困难 是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2／3的食管周径被癌浸及时，才出现咽下困难。随着癌块破坏肌壁、侵犯食管周径、堵塞管腔，病变段食管失去弹性且形成不规则狭窄通道，咽下困难日趋严重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的部位，符合癌梗阻的部位。 2．食物反流 因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。 3．咽下疼痛 系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致进食时尤以进食热或酸性食物后 更明显，疼痛可涉及颈、肩胛和后背等处。乙其他症状 长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致声嘶，骨转移引起疼痛，肝转移引起黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。 (三)体征 早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏等。 [实验室和其他检查] (一)食管黏膜脱落细胞检查 用双腔塑料管线套网气囊细胞采集器吞入食管内，通过病变处后充气膨胀气囊，再缓缓拉出气囊。取套网擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90％以上，常能发现一些早期病例。为 食管癌(食道癌)大规模普查的重要方法。 (二)食管X线检查 早期食管癌(食道癌)X线钡餐造影的征象有：黏膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断，或食管边缘毛刺状；小充盈缺损；小溃疡龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损而管腔变宽的矛盾现象，其近端有轻至中度的扩张和钡剂潴留。 (三)食管CT扫描检查 可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。如食管厚度>5mm，与周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。CT扫描可充分显示食管癌(食道癌)病灶大小，肿瘤外侵范围及程度，有助于确定外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期 食管癌(食道癌)。 (四)内镜检查 可直接观察病灶的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。还可合用活体染色法，提高检出率。用甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用Lugol碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色。 [诊断和鉴别诊断] 食管癌(食道癌)的早期发现和早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时做有关检查，以明确诊断。通过详细的病史询问、症状分析和实验室等检查，确诊一般无困难。 本病应与下列疾病鉴别： 1．食管贲门失弛缓症 本病的主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，使食物不能正常通过贲门。女性多见，病程较长，临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，无进行性发展。X线吞钡检查见贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯5—10mg可使贲门弛缓，钡剂随即通过。 2．胃食管反流病 是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症。表现为反胃、胃灼热、吞咽性疼痛及吞咽困难。反流物经常进入食管可导致黏膜慢性炎症。内镜检查可有黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。 3.食管良性狭窄 一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。 4．癔球症 患者多为女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常有精神因素诱发，无器质性食管病变。 5.其他 尚需与食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤外压食管造成狭窄而产生的吞咽困难相鉴别。 [治疗] 本病的根治关键在于对食管癌(食道癌)的早期诊断。治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射治疗 (一)手术治疗 我国食管外科手术切除率已达80％～90％，术后5年存活率已达30％以上，而早期切除常可达到根治效果。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。 (二)放射治疗 放射治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌(食道癌)和不能切除的中、下段食管癌(食道癌)。上段食管癌(食道癌)放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。60Co治疗的适宜剂量为30～40Gy(3 000～4 000rad)。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。 (三)化学药物治疗 一般用于食管癌(食道癌)切除术后。单独用化疗效果很差，为提高疗效，以顺铂加平阳霉素(或博莱霉素)、氟尿嘧啶(5—氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)或丝裂霉素等二联或四联等组合，相继用于临床。联合化疗比单一用药疗效有所提高，但总的化疗现状是不令人满意的。选用药物与剂量(见下表)。 常用化学治疗方案
(四)内镜下食管支架置放术 内镜下食管支架置放术是在内镜直视下放置内支撑管治疗食管癌(食道癌)性狭窄的一种非创伤性姑息治 疗术，可达到缓解梗阻，延长生存期的目的。 ［预后］ 症状出现后未经治疗的食管癌(食道癌)患者一般在1年内死亡。随着我国对本病高发区的普查工作的开展，为早期发现、早期诊断与早期手术创造了条件，且在手术和放射治疗方面积累了丰富经验，预后显著改善。 食管癌(食道癌)位于食管上段、病变长度超过5cra，已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者，预后不良。 ［预防］ 我国不少地区特别在食管癌(食道癌)高发区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防(病因学预防)，包括：①加强粮食保管，防霉去毒，吃新鲜蔬菜水果，改变不良的传统饮食习惯；②应用适当的漂白粉处理饮水，可降低水中亚硝胺含量，常服用维生素C以减少胃内亚硝胺形成；⑧施用钼酸氩肥料，避免蔬菜中亚硝酸盐的积聚；④对食管上皮中度或重度增生者给粗制维生素B：(核黄素)、维生素A和B族维生素。对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，则是肿瘤二级预防(早查、早诊、早治)的重要措施，在 食管癌(食道癌)应重视。 ［展望］ 早期食管癌(食道癌)变成晚期浸润癌，通常需要2—3年，甚至更长时间。因此，食管癌(食道癌)的早期治疗效果良好。如何早期发现食管癌(食道癌)是关键。重视易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。应用中西药和维生素B：治疗食管上皮增生采用化学干预法、阻断癌变过程有重要意义
*肿瘤专家答疑：超声刀在肿瘤治疗中有何优势?
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